Lo que queda del paripassu en la financiación del régimen subsidiado

Jairo Humberto Restrepo – Laura Sánchez. Grupo de Economía de la Salud. Facultad de Ciencias Económicas. Universidad de Antioquia

 

Dentro del debate realizado en el país durante los últimos tres años, el cual dio lugar a la Ley 1122 de 2007, se mantiene como tema recurrente y conflictivo la financiación del régimen subsidiado de salud, el cual brinda cobertura a unos 18 millones de personas según cifras oficiales.

Desde su adopción en 1993, en el marco de los principios constitucionales sobre el Estado social de derecho y las aspiraciones en materia de seguridad social y el servicio público de salud, el sistema general de seguridad social en salud parecía inspirado en el denominado modelo de Beveridge que fue implantado en Inglaterra luego de la Segunda Guerra Mundial, pues como hecho notorio de la reforma colombiana se buscaba extender la cobertura de la seguridad social por fuera del grupo de la población trabajadora (el modelo de Bismarck original de Alemania hacia finales del siglo XIX) hasta dar cobertura total con un plan de beneficios igual para toda la población, el POS.

LAS PRETENSIONES DE LA LEY 100
La Ley 100, consistente con la meta de cobertura universal y la creación del régimen subsidiado, estableció dos mecanismos para la financiación de este régimen. El primero se refiere a la creación de dos recursos que en conjunto constituirían el aporte inicial para el despegue del régimen, los cuales habrían de conformar la cuenta de solidaridad del Fondo de Solidaridad y Garantía -Fosyga.

Se trata, por una parte, del aporte del régimen contributivo, una modalidad de solidaridad parafiscal mediante la cual la población trabajadora y los patronos contribuyen a financiar el régimen subsidiado con 1 por ciento del ingreso base de cotización a partir de abril de 1994, lo que se conoce como punto de solidaridad, y por otra parte, de los aportes del Gobierno nacional (solidaridad fiscal) que deberían complementar el anterior y por tanto se buscaba que el monto de ambos fuera igual.

El segundo mecanismo estuvo centrado en el uso de las transferencias territoriales. En el marco de la ampliación de estos recursos, dispuesta por la Ley 60 de 1993 como desarrollo también de la Constitución de 1991, se ordenó una asignación para salud de por lo menos el 25 por ciento del monto total, de los cuales 15 puntos porcentuales deberían servir para financiar al régimen subsidiado.

Además, para avanzar en el mediano plazo en la cobertura universal, se dispuso la denominada transformación de recursos para dejar de hacer giros directos a los hospitales y financiar la afiliación al régimen subsidiado, dentro de lo cual cabe también considerar la obligación asignada a las cajas de compensación familiar para destinar recursos al régimen subsidiado.

Concretamente, en lo que se refiere a los aportes de solidaridad, la Ley 100 estableció el esquema del paripassu, de modo que el Gobierno se comprometía a dar un peso por cada peso recaudado por la vía de la solidaridad parafiscal. Para los años 1994 a 1996, el aporte legal no podría ser inferior a los recursos generados por concepto del punto de solidaridad más el monto proveniente de las Cajas de Compensación Familiar, y a partir de 1997 el aporte del Gobierno podría “llegar a ser igual” al punto de solidaridad. En esta expresión se encuentra el origen de un problema no resuelto y que parece ganarse a favor del Gobierno nacional.

DEL DICHO AL HECHO
Los aportes reales del Gobierno, en proporción a la obligación legal, estuvieron entre 1994 y 1996 por el orden del 30 por ciento, y fue así como la Corte Constitucional condenó a la Nación a establecer un plan de pagos para saldar una deuda de 531.314 millones de pesos en 1997. Pero además, temiendo tal vez la imposibilidad de dar continuidad al esquema del paripassu, en el marco del ajuste fiscal iniciado en el país a mediados de la década de 1990, la Ley 344 de 1996 buscó establecer un piso más bajo, así que a partir de 1997 el aporte legal podría llegar a ser igual a la mitad del punto de solidaridad del régimen contributivo, y a partir de 1998 no podría ser inferior a un cuarto de punto. De forma análoga a lo sucedido en el período anterior, el aporte real no correspondió al legal: en 1997, fue de cero, mientras para los años 1998, 1999 y 2000, ascendieron al 90,6 por ciento, 55,1 y 73,4 por ciento, respectivamente, del aporte legal.

LOS FALLOS DE INCONSTITUCIONALIDADAl tiempo que el Gobierno nacional ha buscado evadir la obligación del paripassu, defensores del esquema inicial han acudido a la Corte Constitucional para invalidar los pisos inferiores al punto de solidaridad y buscar que el Gobierno reconozca la deuda a partir de 1997.

La Corte declaró inconstitucional la Ley 344 de 1996, pero sin dictaminar ningún monto de aporte, por lo que no se asume obligatoriedad alguna para el año 2001. Tal ausencia de obligatoriedad estuvo reforzada por el decreto 955 de 2000, en el cual se afirma que “la nación podrá realizar aportes para la financiación del régimen subsidiado en salud, de acuerdo con las disponibilidades financieras”.

En un intento por recuperar el piso, aunque en este caso como un porcentaje fijo, la Ley 715 de 2001 fijó los aportes gubernamentales en el 25 por ciento del punto de solidaridad, pero en 2004 también se declaró inconstitucional, lo que pese a los pronunciamientos de la Corte en defensa del Estado social de derecho, de nuevo puede entenderse que no habría obligación de destinar un monto específico de recursos.

Curiosamente, a partir del mismo año se experimenta un repunte del aporte real del gobierno, alcanzando la suma más alta de la historia en 2006, con 249.418 pesos en cifras reales, lo que se aproxima al 25 por ciento del punto de solidaridad.

LA LEY 1122: UN PISO MUY BAJO
Consistente con la voluntad política de ampliar los recursos fiscales para el régimen subsidiado y frenar el atesoramiento de los recursos del Fosyga, como mecanismos para avanzar hacia la cobertura universal, en las propuestas de reforma durante 2005 y 2006 se plantearon opciones como retomar el paripassu al menos como una meta a alcanzar en determinado período de tiempo, e incluso se llegó a proponer la destinación de recursos del impuesto a las transacciones para este fin. Sin embargo, lo aprobado resultó bastante modesto y más bien se retomó en parte los intentos de la Ley 344 y la Ley 715, aunque en esta oportunidad el aporte gubernamental se aleja mucho más del aporte del régimen contributivo.

La Ley 1122 elevó el aporte de solidaridad de un punto a un punto y medio, pues la cotización del régimen contributivo pasó del 12 por ciento al 12,5 por ciento del ingreso base de cotización, y el aumento está destinado exclusivamente a fortalecer la solidaridad parafiscal.

Así que en 2007 este aporte podría pasar de cerca de un billón de pesos a un billón y medio, mientras en la misma Ley el aporte gubernamental se fijó en 286.953 millones de pesos para este año, con un incremento anual de por lo menos 1 por ciento en términos reales, es decir, un piso que corresponde a cerca del 20 por ciento de la solidaridad del régimen contributivo, porcentaje éste que se podría reducir con el paso del tiempo debido al bajo crecimiento que se proyecta.

Las proyecciones revelan una tendencia al alza del punto de solidaridad, luego de la Ley 1122, y una tendencia estable del aporte legal, aunque contando con valores más altos de los percibidos durante los últimos 10 años.

De manera general, se proyecta una dramática ampliación de la brecha existente entre los aportes del Gobierno y los recursos provenientes del punto de solidaridad, porque mientras se espera que los dineros crezcan al 1 por ciento para los primeros, los segundos han crecido a una tasa real del 4 por ciento, que es la que se proyecta para los años siguientes, además del incremento de medio punto adicional de solidaridad.

Por último, como profundización de la transformación de recursos, la Ley 1122 modifica el destino de las partidas del sistema general de participaciones con destino a salud, de modo que para el régimen subsidiado se incrementa la participación desde un 50 por ciento en 2006 al 56 en 2007, al 61 en 2008 y al 65 en 2009, con lo cual se liberan recursos para este régimen que pueden ascender a unos 500.000 millones de pesos. Además, los departamentos deberán destinar por lo menos el 25 por ciento de las rentas cedidas recaudos por impuestos a la cerveza, licores y loterías al régimen subsidiado a partir de 2009. Adicionalmente, se abre la posibilidad de que los afiliados realicen aportes, en particular quienes reciben subsidios parciales y quieran aplicar al subsidio pleno o al POS del régimen contributivo.

A EXAMINAR LA SOSTENIBILIDAD
La Ley 1122 amplía de manera importante los recursos para financiar el régimen subsidiado de salud, así que en el corto plazo se puede ampliar la cobertura en forma igualmente sustancial. Ahora bien, los esfuerzos para esto se concentran en la población del régimen contributivo y en las transferencias y recursos del orden territorial, mientras el gobierno nacional mantiene un compromiso mediocre.

Como aspectos críticos para considerar en el análisis sobre los efectos y situación futura del asunto, cabe preguntarse si una vez más se demandará la inconstitucionalidad del piso establecido para el aporte gubernamental y una vez más se liberaría al Gobierno del compromiso legal o qué herramientas tendría la Corte Constitucional para obligar a pagar una deuda que de ser reconocida sería billonaria. Además, es importante examinar la sostenibilidad de mediano y largo plazo del régimen subsidiado, considerando la evolución de recursos del Fosyga, la reforma al sistema de transferencias y la evolución del gasto del régimen (UPC).

Fuente: Periódico Portafolio 10/05/2007

Ver también: “Paripassu, cuartipassu ¿ceropassu?“

Legislación:

Constitución Política 1991

Ley 100 de 1993

Ley 715 de 2001

Ley 1122 de 2007: Una tarea incompleta

La recientemente aprobada Ley 1122 de 2007, “Por la cual se hacen algunas modificaciones al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) y se dictan otras disposiciones”, continúa despertando, al igual que en su trámite en el Congreso, controversias de todo tipo. Se ha dicho que es una “Reforma a la Ley 100”, con todo y que tan solo modifica de manera explÍcita dos de los 257 artículos de dicha norma (el 204 y 214).

De igual manera se ha señalado su inconstitucionalidad (aunque a la fecha no se ha presentado ninguna demanda en la Corte), entre otras porque se considera que su artículo 15, que regula la integración vertical patrimonial y la posición dominante viola el principio constitucional de la libertad de empresa, y porque el artículo 41 atribuye a la Superintendencia Nacional de Salud (Supersalud) facultades propias de un juez para conocer y fallar en derecho y en forma definitiva y permanente sobre distintos tópicos que afecten a los usuarios del SGSSS. Y en últimas, los sectores de oposición han coincidido en manifestar que la aclamada ley no resolverá los problemas de salud de los colombianos.

Al respecto el representante a la Cámara, Germán Reyes, ha manifestado: “Es una ley que nada tiene ver con nuestros puntos de vista y nuestras propuestas de un cambio estructural que hicieran posible un nuevo modelo equitativo y solidario, en donde el derecho a la salud, y no el negocio, fuera su columna vertebral”.
Y eso que al finalizar el perÍodo de sesiones en el Congreso de la República, el pasado diciembre, el presidente Uribe, refiriéndose a la aprobación de leyes como la reforma tributaria, la capitalización de Ecopetrol, el Estatuto de la Insolvencia y la propia Ley 1122, no dudó en manifestar: “Creo que lo aprobado por este Congreso es una agenda legislativa de excelencia”. Sin embargo, a la luz de los reparos hechos a la norma, ésta dista del calificativo presidencial.

De las carreras…
En el período de sesiones que fue del 20 de julio al 16 de diciembre de 2006 se presentaron sólo a consideración del Senado un total de 186 proyectos de ley, de los cuales 34 pasaron a debate en la Cámara de Representantes y 32 iniciativas a sanción presidencial, entre ellas la Ley 1122, sancionada por el Presidente el pasado 9 de enero. La apretada agenda de discusión de los proyectos, alternada con 143 debates de control político y sumada a los mensajes de urgencia e insistencia del gobierno, motivó la preocupación de que en medio de la carrera congresional por aprobar la agenda legislativa se obviaran las discusiones de fondo. Así lo expresó el periódico El Tiempo en su editorial del 5 de diciembre titulado “La salud a pupitrazos”: “Estamos ante un tema mayor y se requieren reformas urgentes, pero sin afanes, que pueden resultar contraproducentes. Porque se nota que está primando el interés de aprobar un proyecto de manera apresurada para cumplir una agenda legislativa”, tal como finalmente sucedió.
Prueba de ello es que la Ley 1122, compuesta de 8 capítulos, 46 artículos y 42 parágrafos, contiene 28 frases como ésta: “El gobierno nacional reglamentará…”, o “el Ministerio de la Protección Social reglamentará…”. Tales frases se encuentran en 16 artículos diferentes, lo que supone que el Congreso hizo la tarea incompleta y dejó en manos del gobierno la reglamentación del 35% de la ley; de allí que no sea errado afirmar que la reforma, tal como muchos la han llamado, esté aún por venir, y que tal como lo señaló el representante a la Cámara, Jaime Restrepo Cuartas, en un foro que sobre la citada ley realizó la Universidad de Antioquia el pasado 2 de febrero, “hay que estar muy atentos sobre toda esta reglamentación en estos próximos 6 meses”.

El Ministerio de la Protección Social reglamentará…
Entre las tareas que el Congreso dejó pendiente con la ley al Ministerio, está la reglamentación de los mecanismos que permitan la evaluación a través de indicadores de gestión y por resultados de salud y bienestar de todos los actores del SGSSS (artículo 2), las nuevas funciones de asesoría y consultoría del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS), el flujo y protección de los recursos del SGSSS contemplados en el artículo 13, el traslado voluntario de afiliados entre EPS, y la elección y funcionamiento de la figura del Defensor del Usuario (artículo 42). En total se encuentran 15 referencias que atribuyen al Ministerio reglamentaciones que deben efectuarse en un plazo entre 3 y 6 meses contados a partir de la expedición.
Los congresistas, sin embargo, fueron considerados con el Ministerio, y al menos en el papel, plasmaron otras 13 referencias de reglamentación cuya responsabilidad recae sobre el gobierno nacional, que sin embargo deberá trabajar muy de la mano con el Ministerio, ya que hay artículos en los que el Legislativo dividió la obligación entre ambos; para la muestra el literal e del artículo 13 que habla del porcentaje que municipios y distritos deben destinar para las interventorías del régimen subsidiado y para la financiación de la Supersalud. La reglamentación de la primera parte del literal se hará “de acuerdo con la reglamentación que expida el Ministerio”; la segunda, “será reglamentada por el gobierno nacional dentro de los 3 meses siguientes a la entrada en vigencia de la presente ley”. Adicionalmente, el gobierno nacional deberá reglamentar los mecanismos que busquen eliminar la elusión y la evasión en el SGSSS (artículo 13 parágrafo 3), las condiciones de competencia necesarias para evitar el abuso de posición dominante o conflicto de intereses de cualquiera de los actores del sistema de salud (artículo 15), el reaseguro que deberán contratar las EPS para la atención del alto costo (artículo 19) y la regulación de las Empresas Sociales del Estado (ESE).
El próximo 9 de julio expira el plazo para que el gobierno nacional y el Ministerio reglamenten los artículos pendientes de tal trámite de la Ley 1122; ello apaciguará o fomentará la controversia. Entre tanto, seguirán llamando la atención posiciones como las de la senadora Cecilia López, que refiriéndose a lo que ella denomina ‘los malos proyectos de ley’, manifestó: “Es difícil no tener una sensación de frustración como senador de la República, al ver todo el trabajo que se realiza para obtener tan poco. Las jornadas en el Congreso son duras, eternas y complicadas, y en ellas, con frecuencia, se les da discusión a unos proyectos de ley que realmente son poco satisfactorios. Ni la salud saldrá de su drama, ni se reformarán los sistemas tributarios, ni el agro saldrá de su postración, ni se fortalecerá el desarrollo rural, para no hablar del golpe que se les dará a las regiones con el proyecto sobre transferencias. ¡Qué lástima, tanto poder para cambiar tan poco!” .

ACHC: Ley 1122 de 2007

“ganancias netas para la población”

La Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas (ACHC), en cabeza de su director, el doctor Juan Carlos Giraldo Valencia, manifestó su posición sobre la Ley 1122, apuntando que constituye una ganancia importante para los usuarios del SGSSS. Al respecto señaló: “Ahora todo el mundo quiere quedar bien en la foto, entonces no faltan los profetas del desastre que dicen que esto es una ‘reformita’ o que esto no sirvió para nada; y están otros que se quieren subir al bus de la victoria y decir que ellos fueron quienes promovieron la reforma. La verdad es que nosotros como ACHC, que hemos estado desde antes de la reforma hablando de ella, haciendo propuestas, creemos que es un ajuste importante al sistema de salud, que hay unos cambios en las reglas de juego y que se establecen unas nuevas responsabilidades y se generan unas restricciones y permisos para que las entidades sepan como funcionar mejor. Me parece que hay ganadores netos en esta propuesta y uno de ellos es el usuario. Me parece que no es justo que critiquen el crecimiento de cobertura, que es una ganancia neta para la población que no tenía nada, y que a los subsidios parciales les comiencen a hacer un control y que nunca sean inferiores al 50% en la EPS subsidiada: todo eso es una ganancia. Que le estén dando a la población libertad de escogencia efectiva y que haya formas de castigo efectivas para quienes no hacen bien las cosas en calidad y libertad de escogencia, es una ganancia para la población. Que se eliminen los copagos para quienes no tienen capacidad de pago, eso es una victoria. Todas esas son ganancias netas, absolutas para la población, esos elementos por sí solos justifican la reforma y la hacen una reforma importante. Me parece que es una posición muy cómoda la de los críticos y teóricos del sistema que se sientan ahora a criticar y a decir que esto pudo haber sido mejor y, por supuesto, pudo haber sido mejor, pero ¿por qué entonces no ayudaron a que fuera mejor?”.

Autor: José Yesid Carrillo Cantillo – Periodista – elpulso@elhospital.org.co

Fuente: periodicoelpulso.com

Ver post Que cambió en la Ley de Salud 1122?

Ver presentación del Dr. Jaime Restrepo Cuartas

 

Chile: La relación docente-asistencial en el nuevo contexto que establece la reforma de salud

Revista Médica de Chile
ISSN 0034-9887 versión impresa

Chile: La relación docente-asistencial en el nuevo contexto que establece la reforma de salud

The relationship between health care and teaching activities in the context of the Health Care Reform

Oscar Román A, Miriam Señoret S^a.

Departamento de Medicina, Campus Centro, Facultad de Medicina, Universidad de Chile y Ministerio de Salud. División de Gestión y Desarrollo de las Personas. ^aMatrona Dirección para correspondencia

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The new laws of the health reform in Chile, modified the pre-existent relationship between teaching and health care activities. This relationship allows the training of health care professionals by Universities, in the clinical services of the National System of Health Services that is dependent of the Ministry of Health. The new law established new requirements for specialization and quality of care accreditation. Up to the moment, the relationship between Health Care Services and the Universities was based on harmonic and consensual agreements between both counterparts. With the new law, such relationship becomes more relative and is based on new norms. Therefore, it is of utmost importance to establish a regulated and equilibrated relationship between both institutions, to assure the best possible training of health care professionals, in terms of skills and competences, to adequately satisfy the health needs of the population. (Key words:Accreditation; Education, medical; Health care reform)

La promulgación de las nuevas leyes sobre Estatuto Médico Funcionario diurno (Nº 19.664)¹, Autoridad Sanitaria (Nº 19.937)² y Garantías en Salud (Auge) (Nº 19.996)³, vigentes desde los años 2000 a 2004, ha determinado diversos cambios en la relación entre el Ministerio de Salud y sus servicios con las carreras de la salud de universidades e institutos de educación superior. Las nuevas disposiciones, tanto legales como administrativas, pueden producir mejoras en la relación docente-asistencial (DA) como también aspectos controversiales de diversa índole que es preciso analizar.

En nuestro medio se reconoce que, en función de los criterios actuales de competencia en la docencia universitaria y técnica^4,5, la preparación de los estudiantes debe ser realizada en los campos clínicos, tecnológicos y administrativos de los hospitales y consultorios de los Servicios de Salud. Por ello, es de interés analizar el nuevo marco legal y administrativo que las leyes señaladas imponen al sistema sanitario y su repercusión sobre la docencia del recurso humano de salud.

Históricamente, la relación entre el estado y las universidades con sus carreras de medicina se inició en el año 1833, mediante el Decreto Nº 1329 del 19 de marzo de ese año, que creó la Escuela de Medicina en el Instituto Nacional⁶. Posteriormente, las clases se trasladaron a los Hospitales San Juan de Dios y San Vicente, junto a la enseñanza práctica y los internados. Si bien desde esa época, la «ocupación» docente de los grandes hospitales del país era una realidad, ella se instituyó sólo en 1942 mediante una «Comisión Nacional Docente-Asistencial», que estableció que la Jefatura de los Servicios Clínicos de los 4 principales hospitales de Santiago debía ser ejercida por los Profesores Titulares de la Universidad de Chile en el ramo. Así ocurrió con los Servicios de Medicina Interna, Cirugía General, Pediatría y Obstetricia⁶. Esta disposición administrativa rindió frutos, por cuanto permitió concentrar en una sola mano la gestión docente y asistencial en los principales servicios clínicos de la capital.

Posteriormente, en 1952, con la instauración del Servicio Nacional de Salud (SNS), se integraron a su consejo directivo dos profesores de la Universidad de Chile (decano y otro profesor titular), lo que permitió la participación docente en el diseño y programación de las políticas de salud y de formación de los profesionales necesarios para cumplirlas.

Sin embargo, sólo en 1974 se estructuró legalmente la Comisión Nacional Docente-Asistencial (CONDAS), mediante el Decreto Nº 750 del Minsal⁷, perfeccionada por el Decreto Supremo 972 de 1992⁸, quedando establecida como entidad asesora del ministro del ramo y formada por los decanos de las Facultades de Medicina tradicionales y dos representantes del Colegio Médico. Además, cuando las materias a resolver no correspondieran a la profesión médica, se facultó la incorporación a ella del decano de la escuela profesional correspondiente. En el mismo Decreto se establecieron también comisiones D-A regionales (CORDAS) y locales (COLDAS) que, en las regiones y hospitales locales, debían representar a la entidad nacional. Ellas serían dirigidas por el Secretario Regional Ministerial y por los directores de hospital, respectivamente⁸.

Esta estructuración ha estado vigente hasta el presente y ha demostrado cierta efectividad para solucionar los problemas de la relación D-A a nivel general y local. Es necesario reconocer, sin embargo, que el porcentaje de constitución y acción de las CORDAS ha sido bajo, no así el de las COLDAS, que ha sido significativo (mayor de 50%)⁹.

En 2001, como acuerdo de CONDAS, refrendado por el Ministro de Salud de la época, se instituyó la Norma Administrativa Nº 7, que estableció regulaciones en la asignación de campos clínicos de los Servicios de Salud a las Universidades¹⁰. Sin embargo, ella ha tenido, limitado cumplimiento por parte de los Directivos de los Servicios de Salud.

Describiremos a continuación, en forma objetiva, la situación legal y administrativa preexistente y los cambios determinados por la nueva legislación.

CAMBIOS DE LA RELACIÓN D-A CON LA REFORMA DE SALUD

Desde 1990 hasta la actual reforma, la relación docente-asistencial presentaba diversas características legales y administrativas que, con la nueva legislación vigente, han sufrido modificaciones que involucran tanto a las instituciones pactantes como a los profesionales respecto a su especialización y acreditación.

A) Actores institucionales en los Convenios D-A. La firma de convenios entre el Ministerio de Salud y las universidades estaba radicada jurídicamente sólo entre los directores de los 28 Servicios de Salud y los rectores de las universidades y circunscrita casi exclusivamente a los campos clínicos de los hospitales base. La Ley de Autoridad Sanitaria, en su Art. 16 bis 2, define para cada Servicio de Salud (SS) una red asistencial, constituida por el conjunto de establecimientos públicos administrados por él e integrada además por los establecimientos municipales de Atención Primaria de Salud y privados (clínicas, hospitales, centros médicos) situados en su jurisdicción territorial, siempre que estos últimos suscriban convenio con el SS. En el mismo artículo se agrega que cualquiera de los establecimientos autorizados con convenio, ya mencionados, «prestarán atención de salud programada y de urgencia, además de acciones de apoyo y docencia cuando correspondiere, con los recursos físicos y humanos de que dispongan», pudiendo realizar determinadas acciones convenidas «en postas, estaciones médicas u otros establecimientos autorizados».

De esa forma, los directores de los SS pueden extender su atribución de firmar convenios de gestión asistencial y por extensión docente, con otros establecimientos de la red, sean municipales o privados.

Además, el artículo 25 A de la misma Ley 2, estipula que los establecimientos hospitalarios que tengan mayor complejidad técnica, desarrollo de especialidades y organización administrativa y que adquieran la calidad de «Establecimientos Autogestionados», podrán «celebrar convenios de cualquier naturaleza, independientemente del servicio al que pertenecen». Se denominan «establecimientos autogestionados en red» aquellos hospitales base u otros de gran complejidad (56 en todo el país) que adquieran tal calidad en base a un proceso de acreditación regulado. Ellos deberán realizarlo en los próximos años, hasta el 2009, fecha en que todos serán acreditados por el solo Ministerio de la Ley².

Los establecimientos autogestionados podrán «celebrar contratos de compra de servicios de cualquier naturaleza, con personas naturales o jurídicas, para el desempeño de todo tipo de tareas o funciones, generales o específicas, aun cuando sean propias o habituales del establecimiento». Además podrán «ejecutar y celebrar toda clase de contratos y actos sobre bienes muebles e inmuebles y sobre cosas corporales o incorporales que hayan sido asignadas o afectadas al establecimiento».

De acuerdo a esa norma, esos hospitales podrán efectuar convenios con entidades docentes, como universidades, carreras de la salud e institutos de educación superior, en cuanto se refiere a ocupar sus dependencias y las de la red correspondiente. La única salvedad es que aquellos convenios con entidades que no sean parte de su red asistencial, como son los establecimientos docentes, deberán contar con la aprobación del respectivo Director del Servicio de Salud.

B) Actores personales o recurso humano. La situación previa a la reforma permitía que los funcionarios del SS (médicos u otros profesionales), pudieran tener cargos mixtos docente-asistenciales en los establecimientos afectos a los convenios D-A, siempre que la suma de ambas jornadas no excediera 44 horas semanales. El artículo 82 de la Ley de Autoridad Sanitaria² establece que los profesionales contratados no podrán tener menos de 22 horas semanales y que un mismo funcionario no podrá serlo por más de 44 horas en total, para lo cual, se considerarán todos los nombramientos que posea en cualquier órgano de la Administración del Estado. Sin embargo, la Ley 19.664, que modificó el estatuto médico funcionario¹, permite una extensión horaria de 11 horas semanales para los médicos funcionarios que desempeñen además docencia en horas contratadas por universidades o institutos de educación superior que hayan celebrado convenios D-A vigentes.

C) Acreditación de los SS. La «acreditación» de las actividades de los SS, definida como «el procedimiento de evaluación de los recursos institucionales tendiente a garantizar la calidad de la atención a través de estándares previamente aceptados», no estaba normada en la época anterior a la reforma. En la actualidad se está trabajando en este proceso¹⁰. Las universidades han tenido sólo participación en la definición de normas de calidad requeridas por Minsal y algunas comisiones locales (COLDAS) en hospitales A y B.

La actual Reforma, en el Art. 1° de la Ley de Autoridad Sanitaria, establece que «al Ministerio de Salud le corresponde velar por el cumplimiento de las normas en materia de salud y que la labor de inspección y verificación del cumplimiento de dichas normas podrá ser encomendada a terceros idóneos, debidamente certificados conforme a reglamento». Tales entidades externas deberán cumplir los siguientes requisitos: experiencia calificada de a lo menos tres años en la materia, personal idóneo e infraestructura suficiente. En caso de que estas actividades puedan ser desarrolladas por universidades, «las bases de licitación deberán considerar esta condición con un mayor factor de ponderación».

D) Asignación y uso de campos clínicos de los SS. La utilización de los campos clínicos de los Servicios de Salud por las universidades e institutos de educación superior para desarrollar docencia y establecer las necesarias competencias de las distintas profesiones^4,5 existe desde el siglo XIX, habiendo sido institucionalizada en 1942 con la creación de la primera Comisión Nacional D-A⁶. Sin embargo, hasta 2001 no existía una normativa explícita al respecto. En ese año, con la participación de la Asociación de Facultades de Medicina (ASOFAMECH), el Ministerio de Salud aprobó la «Normativa administrativa Nº 711, que estableció modalidades y conceptos generales que regulaban la asignación de campos clínicos de los SS a las universidades y centros formadores con el objeto que ellos realizaran la práctica docente en función del tipo de médico que el país necesitaba¹². Sin embargo, algunos conceptos de dicha normativa han resultado conflictivos, como la denominada «no cohabitación» o exclusividad de la utilización de un campo clínico por una determinada universidad o carrera de la salud y también la compensación económica que exigen algunos SS. Esta compensación financiera estaría justificada en función de los gastos que pudiesen ocasionar las actividades docentes (insumos, uso de equipos y laboratorios, etc.). En este aspecto, las universidades hacen presente que ellas colaboran en la labor asistencial no sólo con académicos, docentes y becados, sino también con equipos, laboratorios y estructuras inmuebles diversas.

Esta controversia está aún vigente, por lo que actualmente el Ministerio de Salud, en conjunto con las universidades, estudia una nueva normativa que permita una flexibilización de las exigencias respecto a la utilización de los campos clínicos por aquellas, sean públicas o privadas.

E) Especialización. En la situación previa a la reforma no existían normativas ni ley que regulara la especialización médica o de las otras carreras de la salud. Cada profesional, con su título legalmente reconocido, podía ejercer cualquier especialidad que lo motivara, sin presentar certificación al respecto¹³. Sin embargo, desde la década de 1950-59, el Servicio Nacional de Salud estableció becas para las especialidades madres o clásicas (Medicina Interna, Cirugía general, Pediatría y Obstetricia), denominadas Becas Primarias, las que, después de 3 años de formación, concedían la certificación de especialista. Con respecto a las otras especialidades, la certificación fue entregada, a partir de 1984, a la Comisión Nacional de Certificación de Especialidades Médicas (CONACEM)¹⁴, institución privada de derecho público, en la que participaban el Ministerio de Salud, las diversas sociedades científicas, las universidades y el colegio médico. Ella ha permitido regular la certificación de las diversas especialidades médicas, sean básicas, primarias o subespecialidades.

Otro paso importante en este proceso ha sido la concesión de título de especialista por las Escuelas de Graduados de las universidades tradicionales, mediante «programas validados» de formación en diversas especialidades, con una duración de 2 a 3 años¹⁵.

Actualmente, la nueva Ley de Autoridad Sanitaria, en el párrafo 13 de su Art. 1°, establece que Minsal «deberá establecer un sistema de certificación de especialidades y subespecialidades de los prestadores individuales de salud legalmente habilitados, esto es, de las personas naturales que otorgan prestaciones de salud.» Agrega que «en conjunto con educación, se determinarán las entidades públicas y privadas, nacionales o internacionales, que certificarán las especialidades o subespecialidades, como así mismo las condiciones generales que ellas deberán cumplir con el objetivo de recibir la autorización para ello». El reglamento de la Ley 16 «establecerá las condiciones de los certificadores como de las especialidades que serán objeto de este proceso. El registro lo deberá mantener la Superintendencia de Salud.»

En el párrafo siguiente se establece que «las universidades reconocidas oficialmente en Chile, serán entidades certificadoras respecto de los alumnos que hayan cumplido un programa de formación y entrenamiento ofrecido por ellas mismas, si los programas de especialización correspondientes se encuentran acreditados en conformidad con la normativa vigente». Ello confiere poder legal a las universidades en la acreditación de especialidades y no sólo de títulos profesionales¹⁵.

Otra normativa legal que influye en el proceso de especialización es la instituida por la Ley 19.664¹, que modificó el Estatuto Médico funcionario (Ley 15.076). Ella establece que la primera etapa de la carrera funcionaria, denominada de «Destinación y Formación», que significa un contrato por 9 años en atención primaria, permitirá al cabo de un mínimo de 3 años, acceder a programas de perfeccionamiento o especialización que ofrezcan los Servicios de Salud o Minsal. Los Programas de Especialización «serán los necesarios para satisfacer las necesidades de los respectivos SS». Para su cumplimiento, el Art. 3 de la ley establece que los servicios podrán celebrar convenios entre sí o con otros centros formadores. En la práctica, los convenios se están realizando con las universidades regionales respectivas.

F) Calidad de la atención y su acreditación. Antes de la reforma no existían normas legales ni reglamentarias orientadas a velar por la calidad de la prestación asistencial. Sin embargo, han estado vigentes normas éticas, establecidas por los colegios profesionales y administrativas en las instituciones públicas (SS y otros) y privadas (clínicas, hospitales docentes, etc.).

El Decreto Ley 2763, refrendado por la Ley 19.937, en su Art. 4, numeral 142, determina que, mediante resolución, se establecerán «protocolos de atención en salud». Estos serán «instrucciones sobre manejo operativo de determinados problemas de salud», en clara referencia a los incluidos en la Ley de Garantías o Auge³. Tales protocolos serán de carácter referencial y sólo obligatorios para el sector público y privado en caso que exista una causa sanitaria que lo amerite, lo que deberá constar en una resolución de Minsal. En la confección de estos protocolos, en particular los referidos al Auge, se ha llamado a colaborar a algunas universidades.

En el Reglamento de la Ley de Autoridad Sanitaria, en su Art 4°15, se establece que el Ministerio de Salud «dictará las normas a través de las cuales establecerá criterios y parámetros de calidad de los programas que requiera. Además, evaluará la capacidad de los centros formadores para ejecutar tales programas, considerando, entre otros aspectos, la malla curricular y los campos clínicos de que dispongan.

Esta disposición reglamentaria confiere poder a Minsal para influir en la acreditación de programas, currículos y otras características de las universidades y centros formadores que deseen establecer convenios D-A con sus SS.

DISCUSIÓN Y COMENTARIO

La relación entre universidades y centros formadores del personal de la salud con el ministerio del ramo, principal empleador de ese recurso humano, ha constituido un problema significativo en las últimas dos décadas, debido básicamente a que ambos sectores, educación y salud, tienen prerrogativas, leyes e intereses distintos, que no han podido ser armonizados integralmente. A pesar de ello, ambos actores han debido necesariamente establecer contactos serios y profundos para enfrentar la preparación del recurso humano en salud. Ello se ha logrado en base a «convenios», a veces de tipo administrativo y otros de tipo legal, de acuerdo a las prerrogativas que ambas instancias poseen. Gracias a esta interrelación, las universidades y centros formadores técnicos y profesionales han formado un personal de salud de perfil adecuado a las necesidades sanitarias del país, tanto en conocimientos como en competencia de manejo y tratamiento, utilizando los campos clínicos de los SS^4,5,10-12.

Sin embargo, persisten carencias en el proceso de formación del recurso humano, como la ausencia de una adecuada planificación a corto y mediano plazo¹⁷, y la adecuada complementación en la asignación y uso de los campos clínicos. Actualmente se trabaja en perfeccionar y actualizar una normativa administrativa que regule dicha relación.

Por otro lado, el panorama educacional ha cambiado por la emergencia de numerosas universidades privadas con carreras de la salud, lo que ha determinada actualmente una necesidad creciente de campos clínicos asistenciales para ellas.

Además, con la reforma se han establecido cambios legales y reglamentarios que regularán la especialización de los profesionales, la acreditación de los campos clínicos de los SS y la certificación de preparación y calidad de los prestadores de salud^12,14,15,18.

Otro elemento a considerar es el sector privado de salud, que se ha expandido en forma importante, usufructuando de la formación integral de sus profesionales proporcionada por las universidades públicas o con subsidio estatal. Por tanto, en función de la asistencia sanitaria nacional, es conveniente precisar el recurso humano que ambos sectores, público y privado, requieren tanto en número como en condiciones de especialización y certificación de calidad¹⁷.

Debido a la influencia que los cambios legales y administrativos señalados van a tener sobre la interrelación docente asistencial, es fundamental que Minsal y centros formadores en general, sean capaces de asumir una responsabilidad compartida en el logro de un mejor entendimiento y solución de los problemas y controversias que hemos señalado. Urge en consecuencia, establecer bases claras y normas adecuadas que regulen la formación de un recurso profesional y técnico de salud óptimo en número y calidad para cumplir los objetivos de la reforma de salud. Para ello es de toda conveniencia establecer una relación D-A armónica que permita obtener el mejor perfil posible de los profesionales de la salud en función de una atención óptima de la población del país.

REFERENCIAS

1. Diario Oficial. Ley 19.664. Establece Normas especiales para profesionales funcionarios que indica en los Servios de Salud y modifica la Ley 15.076. XI-2000.

2. Diario Oficial. Ley 19937. Modifica el D.L. Nº 2.763 de 1979, con la finalidad de establecer una nueva concepción de la autoridad sanitaria, distintas modalidades de gestión y fortalecer la participación ciudadana. II, 2004.

3. Diario Oficial. Ley 19.669. Establece un régimen de garantías en salud. IX, 2004.

4. Declaración Conjunta de los Ministros Europeos de Educación. Declaración de Bolonia. 19-junio, 1992. www.UMCE.cl

5. Santos L, González C. El diseño curricular por competencia en la educación médica. Escuela Nacional de Salud Pública. Ciudad de la Habana www.bvs.sld.cu/revista/ENS 04403.htn. Vol 17/04-2003.

6. Escuela de Medicina. Historia de la Medicina. Reseña histórica de la formación médica en Chile. www.escuela.med.puc.cl. 2004.

7. Decreto Oficial Nº 750. Ministerio de Salud. Crea la Comisión Nacional Docente-Asistencial (CONDAS). I,1974.

8. Decreto Supremo 972. Ministerio de Salud. Reestructura la Comisión Nacional Docente-Asistencial CONDAS. 1992.

9. Román O, Yevenes S, Guerra M. Estudio acerca de la situación actual de la relación docente-asistencial. Monografía, Minsal. 2000.

10. Ministerio de Salud. Reforma del Sistema de Salud. Discurso estratégico. Actas del Seminario Franco-Chileno sobre reforma en los servicios hospitalarios y recursos humanos. Editorial IKKON. Rennes. Francia, págs. 19-27.

11. Norma General Administrativa. Ministerio de Salud. Regulaciones en materia de asignación y uso de los campos clínicos en los Servicios de Salud 2001.

12. Carabantes J. Sistema público de salud y tipo de médicos que éste necesita. Rev Méd Chile 1997; 125: 24-36.

13. Aguire Moreno E. Condición jurídica de la formación, reconocimiento y control del ejercicio de las profesiones médicas y paramédicas. Informe Asesoría Jurídica. Ministerio de Salud, 1999.

14. Comisión Nacional de Certificación de Especialidades Médicas (CONACEM). Evaluación de 10 años de experiencia de la Corporación Autónoma de Certificación de Especialidades Médicas. Ed. Alerce Santiago Chile. 1994.

15. Rosselot E, Mateluna E, Estevez A, Radrigán ME. Acreditación de títulos profesionales e instituciones formadoras: el caso de Chile. Rev Méd Chile 1998; 126: 715-24.

16. Decreto Supremo 128. Ministerio de Salud. Aprueba reglamento sobre sistema de acreditación a que se refieren los artículos 16 y siguientes de la Ley 19.664. VIII, 2004.

17. Hall T. Informe taller «Modelos de simulación y planificación en Recursos Humanos». Monografía. Ministerio de Salud, Marzo de 2004.

18. Torres C, Solimano G. Formación de médicos especialistas en el contexto de la Reforma de Salud. Monografía Escuela de Salud Pública, 2005.

Recibido el 15 de junio, 2006. Aceptado el 19 de julio, 2006.

Correspondencia a: Dr. Oscar Román A. Huelén 154 Dpto. 2 Providencia, Santiago, Chile. E mail: oromanalemany@gmailcom

Para citar este documento: Formato Documento Electrónico (ISO) ROMAN A, Oscar y SENORET S, Miriam. La relación docente-asistencial en el nuevo contexto que establece la reforma de salud. Rev. méd. Chile. [online]. feb. 2007, vol.135, no.2 [citado 28 Marzo 2007], p.251-256. Disponible en la World Wide Web: <http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872007000200015&lng=es&nrm=iso>. ISSN 0034-9887.