Lo que queda del paripassu en la financiación del régimen subsidiado

Jairo Humberto Restrepo – Laura Sánchez. Grupo de Economía de la Salud. Facultad de Ciencias Económicas. Universidad de Antioquia

 

Dentro del debate realizado en el país durante los últimos tres años, el cual dio lugar a la Ley 1122 de 2007, se mantiene como tema recurrente y conflictivo la financiación del régimen subsidiado de salud, el cual brinda cobertura a unos 18 millones de personas según cifras oficiales.

Desde su adopción en 1993, en el marco de los principios constitucionales sobre el Estado social de derecho y las aspiraciones en materia de seguridad social y el servicio público de salud, el sistema general de seguridad social en salud parecía inspirado en el denominado modelo de Beveridge que fue implantado en Inglaterra luego de la Segunda Guerra Mundial, pues como hecho notorio de la reforma colombiana se buscaba extender la cobertura de la seguridad social por fuera del grupo de la población trabajadora (el modelo de Bismarck original de Alemania hacia finales del siglo XIX) hasta dar cobertura total con un plan de beneficios igual para toda la población, el POS.

LAS PRETENSIONES DE LA LEY 100
La Ley 100, consistente con la meta de cobertura universal y la creación del régimen subsidiado, estableció dos mecanismos para la financiación de este régimen. El primero se refiere a la creación de dos recursos que en conjunto constituirían el aporte inicial para el despegue del régimen, los cuales habrían de conformar la cuenta de solidaridad del Fondo de Solidaridad y Garantía -Fosyga.

Se trata, por una parte, del aporte del régimen contributivo, una modalidad de solidaridad parafiscal mediante la cual la población trabajadora y los patronos contribuyen a financiar el régimen subsidiado con 1 por ciento del ingreso base de cotización a partir de abril de 1994, lo que se conoce como punto de solidaridad, y por otra parte, de los aportes del Gobierno nacional (solidaridad fiscal) que deberían complementar el anterior y por tanto se buscaba que el monto de ambos fuera igual.

El segundo mecanismo estuvo centrado en el uso de las transferencias territoriales. En el marco de la ampliación de estos recursos, dispuesta por la Ley 60 de 1993 como desarrollo también de la Constitución de 1991, se ordenó una asignación para salud de por lo menos el 25 por ciento del monto total, de los cuales 15 puntos porcentuales deberían servir para financiar al régimen subsidiado.

Además, para avanzar en el mediano plazo en la cobertura universal, se dispuso la denominada transformación de recursos para dejar de hacer giros directos a los hospitales y financiar la afiliación al régimen subsidiado, dentro de lo cual cabe también considerar la obligación asignada a las cajas de compensación familiar para destinar recursos al régimen subsidiado.

Concretamente, en lo que se refiere a los aportes de solidaridad, la Ley 100 estableció el esquema del paripassu, de modo que el Gobierno se comprometía a dar un peso por cada peso recaudado por la vía de la solidaridad parafiscal. Para los años 1994 a 1996, el aporte legal no podría ser inferior a los recursos generados por concepto del punto de solidaridad más el monto proveniente de las Cajas de Compensación Familiar, y a partir de 1997 el aporte del Gobierno podría “llegar a ser igual” al punto de solidaridad. En esta expresión se encuentra el origen de un problema no resuelto y que parece ganarse a favor del Gobierno nacional.

DEL DICHO AL HECHO
Los aportes reales del Gobierno, en proporción a la obligación legal, estuvieron entre 1994 y 1996 por el orden del 30 por ciento, y fue así como la Corte Constitucional condenó a la Nación a establecer un plan de pagos para saldar una deuda de 531.314 millones de pesos en 1997. Pero además, temiendo tal vez la imposibilidad de dar continuidad al esquema del paripassu, en el marco del ajuste fiscal iniciado en el país a mediados de la década de 1990, la Ley 344 de 1996 buscó establecer un piso más bajo, así que a partir de 1997 el aporte legal podría llegar a ser igual a la mitad del punto de solidaridad del régimen contributivo, y a partir de 1998 no podría ser inferior a un cuarto de punto. De forma análoga a lo sucedido en el período anterior, el aporte real no correspondió al legal: en 1997, fue de cero, mientras para los años 1998, 1999 y 2000, ascendieron al 90,6 por ciento, 55,1 y 73,4 por ciento, respectivamente, del aporte legal.

LOS FALLOS DE INCONSTITUCIONALIDADAl tiempo que el Gobierno nacional ha buscado evadir la obligación del paripassu, defensores del esquema inicial han acudido a la Corte Constitucional para invalidar los pisos inferiores al punto de solidaridad y buscar que el Gobierno reconozca la deuda a partir de 1997.

La Corte declaró inconstitucional la Ley 344 de 1996, pero sin dictaminar ningún monto de aporte, por lo que no se asume obligatoriedad alguna para el año 2001. Tal ausencia de obligatoriedad estuvo reforzada por el decreto 955 de 2000, en el cual se afirma que “la nación podrá realizar aportes para la financiación del régimen subsidiado en salud, de acuerdo con las disponibilidades financieras”.

En un intento por recuperar el piso, aunque en este caso como un porcentaje fijo, la Ley 715 de 2001 fijó los aportes gubernamentales en el 25 por ciento del punto de solidaridad, pero en 2004 también se declaró inconstitucional, lo que pese a los pronunciamientos de la Corte en defensa del Estado social de derecho, de nuevo puede entenderse que no habría obligación de destinar un monto específico de recursos.

Curiosamente, a partir del mismo año se experimenta un repunte del aporte real del gobierno, alcanzando la suma más alta de la historia en 2006, con 249.418 pesos en cifras reales, lo que se aproxima al 25 por ciento del punto de solidaridad.

LA LEY 1122: UN PISO MUY BAJO
Consistente con la voluntad política de ampliar los recursos fiscales para el régimen subsidiado y frenar el atesoramiento de los recursos del Fosyga, como mecanismos para avanzar hacia la cobertura universal, en las propuestas de reforma durante 2005 y 2006 se plantearon opciones como retomar el paripassu al menos como una meta a alcanzar en determinado período de tiempo, e incluso se llegó a proponer la destinación de recursos del impuesto a las transacciones para este fin. Sin embargo, lo aprobado resultó bastante modesto y más bien se retomó en parte los intentos de la Ley 344 y la Ley 715, aunque en esta oportunidad el aporte gubernamental se aleja mucho más del aporte del régimen contributivo.

La Ley 1122 elevó el aporte de solidaridad de un punto a un punto y medio, pues la cotización del régimen contributivo pasó del 12 por ciento al 12,5 por ciento del ingreso base de cotización, y el aumento está destinado exclusivamente a fortalecer la solidaridad parafiscal.

Así que en 2007 este aporte podría pasar de cerca de un billón de pesos a un billón y medio, mientras en la misma Ley el aporte gubernamental se fijó en 286.953 millones de pesos para este año, con un incremento anual de por lo menos 1 por ciento en términos reales, es decir, un piso que corresponde a cerca del 20 por ciento de la solidaridad del régimen contributivo, porcentaje éste que se podría reducir con el paso del tiempo debido al bajo crecimiento que se proyecta.

Las proyecciones revelan una tendencia al alza del punto de solidaridad, luego de la Ley 1122, y una tendencia estable del aporte legal, aunque contando con valores más altos de los percibidos durante los últimos 10 años.

De manera general, se proyecta una dramática ampliación de la brecha existente entre los aportes del Gobierno y los recursos provenientes del punto de solidaridad, porque mientras se espera que los dineros crezcan al 1 por ciento para los primeros, los segundos han crecido a una tasa real del 4 por ciento, que es la que se proyecta para los años siguientes, además del incremento de medio punto adicional de solidaridad.

Por último, como profundización de la transformación de recursos, la Ley 1122 modifica el destino de las partidas del sistema general de participaciones con destino a salud, de modo que para el régimen subsidiado se incrementa la participación desde un 50 por ciento en 2006 al 56 en 2007, al 61 en 2008 y al 65 en 2009, con lo cual se liberan recursos para este régimen que pueden ascender a unos 500.000 millones de pesos. Además, los departamentos deberán destinar por lo menos el 25 por ciento de las rentas cedidas recaudos por impuestos a la cerveza, licores y loterías al régimen subsidiado a partir de 2009. Adicionalmente, se abre la posibilidad de que los afiliados realicen aportes, en particular quienes reciben subsidios parciales y quieran aplicar al subsidio pleno o al POS del régimen contributivo.

A EXAMINAR LA SOSTENIBILIDAD
La Ley 1122 amplía de manera importante los recursos para financiar el régimen subsidiado de salud, así que en el corto plazo se puede ampliar la cobertura en forma igualmente sustancial. Ahora bien, los esfuerzos para esto se concentran en la población del régimen contributivo y en las transferencias y recursos del orden territorial, mientras el gobierno nacional mantiene un compromiso mediocre.

Como aspectos críticos para considerar en el análisis sobre los efectos y situación futura del asunto, cabe preguntarse si una vez más se demandará la inconstitucionalidad del piso establecido para el aporte gubernamental y una vez más se liberaría al Gobierno del compromiso legal o qué herramientas tendría la Corte Constitucional para obligar a pagar una deuda que de ser reconocida sería billonaria. Además, es importante examinar la sostenibilidad de mediano y largo plazo del régimen subsidiado, considerando la evolución de recursos del Fosyga, la reforma al sistema de transferencias y la evolución del gasto del régimen (UPC).

Fuente: Periódico Portafolio 10/05/2007

Ver también: “Paripassu, cuartipassu ¿ceropassu?“

Legislación:

Constitución Política 1991

Ley 100 de 1993

Ley 715 de 2001

¿Qué cambió con la Ley de Salud 1122?

Por considerarlo de interés académico, reproducimos aquí el artículo de nuestro amigo el Profesor Jairo Humberto Restrepo Zea – Coordinador, Grupo de Economía de la Salud- de la Facultad de Economía de la Universidad de Antioquia, aparecido en el periódico Portafolio.

Se destaca la creación del sistema de inspección, vigilancia y control, con la adopción de una jurisdicción en cabeza de la Supersalud.

La Ley 1122 del presente año es el resultado de un largo proceso de discusión nacional que prácticamente se inició en 2003, con ocasión de cumplirse los primeros diez años de aprobación de la Ley 100 de 1993.

Desde entonces han proliferado los proyectos de ley y los debates encaminados a reformar el sistema general de seguridad social en salud, recordándose las manifestaciones extremas -desde las más neoliberales hasta unas de corte socialdemócrata- que han determinado la adopción e implementación del sistema de seguridad social en salud y que enseñan la persistencia de un gran conflicto acerca del tipo de Estado que queremos los colombianos.

1. ¿QUE BUSCA LA NUEVA LEY?

El texto de la Ley 1122 enseña el predominio de acuerdos políticos y la búsqueda de beneficios para varios de los actores del sistema, en desmedro de una política de largo plazo que busque consolidar o cambiar aspectos estructurales para mejorar las condiciones de salud en el país. En cambio, el rigor técnico y jurídico resulta supeditado a lo anterior, y por esto no es muy claro lo que busca la Ley.

En efecto, en el encabezado de la Ley se dice que mediante ésta “se hacen algunas modificaciones” al sistema, pero en el artículo primero de la misma se expresa que su objeto es el de “realizar ajustes al sistema” y, con este fin, “se hacen reformas” en una serie de aspectos.

Se destacan entonces los siguientes aspectos críticos que resultan de la lectura de la Ley:

En sus 45 artículos solamente se hace explícita la modificación de dos artículos de la Ley 100, el 204 y el 214.

Se disponen materias con poca fuerza, algunas incluidas en otras normas incluso de menor jerarquía.

Proliferan las atribuciones o delegaciones en el Ejecutivo para que reglamente, en ciertos casos lo que ya está reglamentado o es asunto de rutina, y no siempre se establece límite de tiempo. Hay 24 referencias concretas sobre el particular.

No hay una unidad de materia u orden lógico en sus capítulos. A pesar de este juicio crítico, ciertamente la Ley introduce cambios sobre algunos aspectos del sistema que bien vale la pena reconocer y esperar su reglamentación con la esperanza de que se presenten mejoras en el sistema.

A continuación se comentan algunos de los puntos más importantes.

2. CAMBIOS INSTITUCIONALES

Lo más importante de la nueva Ley, o el cambio más notorio en cuanto a modificaciones sobre la estructura y funcionamiento del sistema, puede ser el intento por reformar aspectos relativos a la gobernabilidad o institucionalidad, tema que fue propuesto como un proyecto de ley con el propósito exclusivo de crear la Comisión de Regulación en Salud -CRES- y que resultó incorporado en la negociación política. Con esto se ha procurado resolver la multiplicidad de roles que asumía el Consejo como regulador, organismo de concertación y administrador del Fosyga, así que se depura la primera función en la CRES, la segunda se mantiene para el Consejo y éste hace las veces de consultor de la Comisión y del Ministerio de la Protección Social, y la tercera se traslada al Ministerio.

Además de lo anterior, se destaca en la Ley 1122 la creación del sistema de inspección, vigilancia y control, con la adopción de una nueva jurisdicción en cabeza de la Superintendencia Nacional de Salud, lo cual va acompañado de la figura del defensor del usuario. Estos aspectos, unidos al propósito de tener información útil y oportuna, pueden constituir aportes muy valiosos para un mejor desempeño del sistema.

En cuanto a la integración vertical y la posición de mercado, en la Ley se encuentran declaraciones que vale la pena analizar a fondo para determinar en realidad qué hay de nuevo y qué tanto podrá reglamentar el Gobierno. Sorprende que pese a tantas discusiones acerca de la integración vertical, ésta se haya concentrado en el porcentaje del gasto en salud que pueden contratar las EPS, pero quedan dos sutilezas o puntos por precisar: uno, ¿qué se entiende por IPS propias?, y dos, ¿qué pasa si la prestación de servicios se hace a través de IPS propias pero sin mediar un contrato? Sobre el particular, la evidencia muestra que existen diferentes modalidades de IPS frente a las cuales las EPS tienen diversos intereses o participaciones, predominando modalidades de control por la vía de la contratación, así que no hay mucho que hacer por la vía que se tomó. Además, frente a la posición del mercado la Ley 100 había planteado algunas cuestiones que tal vez no fueron reglamentadas y frente a las cuales se tiene una gran exigencia en materia de vigilancia.

3. ACCESO

Algunos aspectos que toca la Ley 1122 que pueden significar mejoras en cuanto al acceso si no siguen siendo mera retórica, lo que al parecer es la preocupación esencial de la supuesta reforma, son los siguientes: se procura garantizar accesibilidad geográfica al disponer que “se garantizarán los servicios de baja complejidad de manera permanente en el municipio de residencia de los afiliados”, aunque hace falta hablar de lo que sucede en las ciudades; se reducen barreras económicas para la población del nivel uno del Sisben en el régimen subsidiado, al eliminar los copagos, y se promete un incremento del POS subsidiado.

4. FINANCIAMIENTO

El capítulo relativo a financiamiento está cargado de normas relativas a procedimientos, recogiendo seguramente las preocupaciones acerca del flujo de recursos. Como hechos destacados que de alguna manera implican algunos efectos económicos reales se tienen los siguientes: primero, se incrementa la cotización en medio punto porcentual al pasar del 12 por ciento al 12,5 por ciento del ingreso base de cotización, y se dispone que la totalidad de los recursos nuevos, los cuales ascienden a por lo menos $ 400.000 millones anuales, se destinen a la financiación del régimen subsidiado.

Segundo, aunque se renunció a la posibilidad de recuperar la idea del pari passu, con un aporte gubernamental igual al que resulta de la solidaridad del régimen contributivo, al menos se admitió un monto mínimo para presupuestar en 2007 ($ 286.953 millones) y un incremento anual bastante modesto del 1 por ciento en términos reales.

Y tercero, como profundización de la transformación de recursos ordenada en leyes anteriores, como la 344 de 1996 y la 715 de 2001, se establece un incremento en el destino del sistema general de participaciones al régimen subsidiado, desde el 56 por ciento de los recursos para salud en 2007 al 65 por ciento en 2009, con lo cual se liberan recursos para este régimen que pueden ascender a unos 500.000 millones de pesos.

5. ASEGURAMIENTO

La Ley 1122 mantiene intacto el esquema de aseguramiento y plantea una nueva meta de cobertura: que el 100 por ciento de la población de los niveles 1, 2 y 3 del Sisben se afilien en los próximos tres años al régimen subsidiado. Sin embargo, no se toca al régimen contributivo y si bien intenta definir la movilidad entre regímenes y el subsidio para la afiliación al régimen contributivo, lo cierto que no hay claridad al respecto.

Un aspecto poco afortunado es que parece darle un carácter permanente al esquema de subsidios parciales, los cuales podrán emplearse para afiliar a población del nivel 3 del Sisben en los municipios en los que se haya alcanzado una cobertura del 90 por ciento de subsidios plenos en los niveles 1 y 2.

Indudablemente, con las medidas dispuestas en la financiación podrá facilitarse la afiliación de unos cinco millones de personas al régimen subsidiado, así que se aproximaría la meta de cobertura universal para la población 1 y 2 del Sisben. Sin embargo, quedaría aún por resolver la afiliación de quienes no clasifican para ninguno de los dos regímenes, al igual que la financiación de los servicios no incluidos en el POS subsidiado.

6. SALUD PUBLICA

Este parece ser el tema más ausente de la nueva Ley, al menos en cuanto a modificaciones importantes. Solamente se destaca las directrices sobre un plan nacional de salud, frente al cual no parece claro qué habría de nuevo, y la vuelta de los recursos de promoción y prevención para las ARS, pero que en todo caso se contraten estos recursos con las ESE.

Fuente: Periódico Portafolio 16/03/2007

Ver el siguiente post: Ley 1122 de 2007: Una tarea incompleta

Ver presentación del Dr. Jaime Restrepo Cuartas

Ver Observatorio de la Seguridad Social en Salud Nro. 14

Ver presentación sobre la Ley (ESAP)

 

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